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{"sheet":"自评表","index":0,"n_rows":22,"n_cols":5,"rows_kept":22,"merged":[[0,0,0,4],[1,0,1,1],[1,2,1,3],[2,0,2,2],[2,3,2,4],[3,2,3,3],[4,1,4,3],[5,0,8,0],[9,0,9,4],[18,0,18,3],[19,0,19,4],[20,0,20,4],[21,0,21,4],[22,0,22,4]]}
["药品自评表"]
["药品编码：",null,"药品名称（含剂型）：",null,"药品规格（含转换比）："]
["厂家：",null,null,"厂家授权的配送企业："]
["是否带量采购专区药品",null,"是否带量采购专区中选厂家（价格联动专区药品不填写此项）"]
["说明书中适应症(提供说明书或复印件),医院未要求适应症的不填写不提供。",{"$nulls":3},"是否满足罗江中医医院要求的适应症（医院不要求适应症的不填写）："]
["资质齐全","资质名称","有请打“√”","资质名称","有请打“√”"]
[null,"厂家生产许可证复印件",null,"药品注册证（或注册批件）复印件"]
[null,"配送授权书",null,"参选授权书\\委托书"]
[null,"两票制承诺书、廉洁承诺书",null,"配送企业—药品经营许可证（如授权配送企业参加比选需要提供）"]
["评分（由厂家或配送企业自评）"]
["项目名称","项目说明","请填写","评分标准","自评分"]
["国家基药（10分）","是否属于国家基本药物(如是，提供证明资料)",null,"得分（国家基本药物得10分，非国家基本药物不得分）"]
["国家谈判药品（5分）","是否属于国家谈判药品(如是，提供证明资料)",null,"得分（国家谈判药品得5分，非谈判药品不得分。带量采购专区药品不评价此项）"]
["医保类别（10分）","医保类别（甲、乙、丙类、自费，属于医保甲乙类的提供证明资料）",null,"得分（甲类10分，乙类5分，丙类及自费0分）"]
["药品类别（20分）","药品类别（是否属于：原研药、参比制剂、通过一致性评价的药品、过评仿制药、按化学药品新注册分类批准的仿制药、或以上均不是，提供证明资料）",null,"得分(原研药得20分；参比制剂得15分；通过一致性评价的药品、过评仿制药、按化学药品新注册分类批准的仿制药10分；均未取得不得分。)"]
["价格（元）(30分)","报价（按最小制剂单位计算，填写价格，同时提供报价单）",null,"该项不自评","/"]
["价格区间（15分）","价格联动专区药品价格所在的区间（红、黄、绿、价格警示，提供证明资料）",null,"得分（绿区得15分，黄区得5分，红区得0分，属于药械采购网价格警示的价格得0分。带量采购专区不评价此项。）"]
["效期药品处理（10分）","多少时间内的药品可以处理（填写具体可以处理时限，并且提供承诺函,承诺函由厂家及委托的配送企业共同提供）",null,"得分（承诺近效期1年及以上可退或可处理得2分；承诺近效期8月及以上可退或可处理得4分；6月及以上可退或可处理得6分；3月及以上可退或可处理得8分；3月以内到过期或不论时限均可退或可处理得10分。可退或可处理效期大于1年半或不退不处理得0分，该项资料由厂家及厂家委托的配送企业共同出具）"]
["得分"]
["以上资料附后，不满足医院要求适应症的、资质不全的不参与评分，评分项目无资料的项目得0分。"]
["                                           厂家或配送企业名称（公章）"]
["                                                   时间："]